レセプトって何? | 医療事務資格の真実

レセプトって何?

レセプト

医療事務にとってメインの仕事の一つがレセプト作成と言えるでしょう。

 

医療事務資格でも、ほとんどの場合問われるのがこのレセプト業務についての知識になりますし、医療事務資格の中で最も評価されている「診療報酬請求事務能力認定試験」はレセプト作成に関する試験になります。

 

レセプトはドイツ語のRezeptのことであり、診療報酬明細書のこととなります。
*(調剤)薬局の場合は調剤報酬明細書

 

患者さんが病院に来られた場合、健康保険組合や国民健康保険、共済、後期高齢者医療といった加入されている医療保険から発行された被保険者証を提出してもらいます。

 

そして、診療が終わった後、診療費を支払ってもらいますが、このとき診療費を全て支払ってもらうのではなく、通常病院窓口では3割部分を支払ってもらい、残りの7割は加入する医療保険、いわゆる保険者に対して請求することとなります。
*患者さんは医療保険の「被保険者」となります。

 

この保険者に対する診療費7割部分の請求書をレセプト(診療報酬明細書)といいます。

 

レセプトは、患者さん毎に1ヶ月単位で作成し、1ヶ月分を国保及び後期高齢者医療制度の被保険者分は国民健康保険団体連合会(国保連合会)へ翌月5日までに、健康保険組合等の社会保険分は社会保険診療報酬支払基金(支払基金)へ翌月10日までに提出することとなっています。

 

提出されたレセプトは、国保連合会又は支払基金で審査された後、患者さんが加入している保険者(健康保険組合等その患者さんの保険証を発行した機関)に送られます。

 

そして、保険者での審査を経て、7割部分の診療費が保険者から国保連合会又は支払基金経由でそれぞれの病院へ支払われることになります。

 

つまり患者さんの診療行為に対する7割部分の費用は、診療月の2ヵ月後にやっと医療機関に入金されることとなります。

 

医療費支払の流れについてはこちらもご覧ください

 

ただし、提出したレセプトに誤りや不備があった場合は、請求額が減額されたり(査定と言います)、医療機関へ突き返され(返戻と言います)たりします。

 

返戻があった場合は、再度レセプトを作成し提出することになるのですが、その提出は翌月以降となり、結果病院への入金も1ヶ月遅れることとなります。

 

病院と言えども経営に余裕がある所ばかりではありません。
家庭においても、給料の支給が遅れたり、予定していた金額より少なければ、大いに困ると思います。

 

病院も同じなのです。

 

返戻や査定が多ければ、病院の経営を圧迫することになってしまいます。

 

そのような事にならないように、医療事務スタッフは間違いの無いレセプト作成が出来るよう責任感を持って仕事に臨む必要があります。

 

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