療養の給付とは | 医療事務資格の真実

療養の給付とは

医療保険の給付において最も基本となるのが健康保険法における「療養の給付」です。

 

患者さんが診療を受けた場合に病院の窓口等ではその診療に対する費用のうち自己負担部分の3割を支払ってもらいますが、残りの7割部分は療養の給付として現物給付となります。
医療保険の仕組み(医療費支払の流れ)の図参照

 

ここで言う現物給付とは、医師による診療行為や、処方されたお薬のことを指します。

 

療養の給付は医療保険に入っている人全員が受けられるものであり、被保険者(又は被扶養者)は保険医療機関を自由に選び、被保険者証を提出して病気や怪我に対する治療に必要な診療や薬を現物給付として受けることができます。

 

これを保険診療と言います。

 

なお、75歳以上の後期高齢者医療の被保険者(75歳以上の人は全員が被保険者)は健康保険法の対象ではなく、後期高齢者医療制度の対象として療養の給付を受けます。

 

給付条件

療養の給付は、業務外の事由により疾病、負傷について転帰にいたるまで保険医療機関に被保険者証を提出することで受けることができます。

 

転帰とは、症状が変わることです。治癒しただけでなく、症状が変わる、死亡する、症状が固定するなども転帰となります。

 

ただし、症状が変わっても、その症状への治療が続くなら療養の給付は当然受けられます。

 

つまり保険診療とは、治療のための行為に対するものであって、予防注射や症状が残っていても治癒する可能性が無い場合(つまり障害が残るということ)は、対象となりません。

 

また、被保険者が診療を受けようとする傷病等は業務外の事由、および通勤途上災害以外の事由によるものであることに注意してください。

 

業務上災害及び通勤災害による傷病等であれば、その治療費は労働者災害補償保険(労災保険)から全額支給されることとなります。

 

給付の内容

療養の給付では現物給付されるものの範囲は次のとおりです。

  • 診察
  • 薬剤又は治療材料の支給
  • 処置、手術その他の治療
  • 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護(在宅医療・看護)
  • 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護(入院・看護)

 

給付額

療養の給付における給付額は医療費の7割、もしくは70才以上の人は9割(現役並みの所得がある人を除く)となります。

 

入院時生活療養費

療養の給付とあわせて、65歳以上の人が入院した場合に、その食事代や光熱水費などの一部を医療保険が負担する入院時生活療養費というものもあります。

 

保険外併用療養費

医療保険では、保険外適用されない保険外の治療等を受けると、保険が適用される部分も含めて原則全額自己負担となります。

 

ですが、一定の条件を満たした「評価療養」と「選定療養」と呼ばれるものについては、保険外の部分は全額自己負担は変わりませんが、保険が適用される範囲については療養の給付がなされます。

 

これを保険外併用療養費といいます。

 

評価療養とは一部先進医療などのことであり、選定療養とは例えば入院時の二人部屋や一人部屋などの差額ベッド代などが該当します。

 

あくまで一部認められている保険外の治療等のみの場合に、保険適用部分の療養の給付が行われるので注意してください。

 

療養費の給付

現物給付である「療養の給付」以外に、現金を給付する「療養費の給付」というものがあります。

 

これは、保険証の発行手続き中や、旅先での急病などにより、病院で保険証を提出できなかった場合等に病院の窓口では治療費用の10割を支払ってもらい、その後被保険者が直接保険者に請求することで、7割部分の金額を現金で給付するものです。

 

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